В интересах застрахованных

Текст: Александр Белов Фото: архив ИД «Реноме»

МСК «Медика-Восток» продолжает работать в интересах застрахованных граждан, помогая им в реализации права на бесплатную, доступную и качественную медицинскую помощь.
В 2015 году произошло расширение функционала страховой медицинской организации. Об этих и других результатах деятельности компании рассказывает Галина Фролова, генеральный директор МСК «Медика-Восток», член президиума и представитель Межрегионального союза медицинских страховщиков в г. Красноярске и Красноярском крае.

Галина Константиновна, как страховая компания «Медика-Восток» завершила 2015 год?

Как известно, назначение и основная задача страховых медицинских организаций в соответствии с законодательством — представлять и защищать интересы своих застрахованных в медицинских организациях, участвующих в реализации Программы ОМС. Согласно этой основной задаче законодательно и нормативно определены конкретные обязанности, порядки, объемы и сроки. Если их обобщить, можно выделить четыре основных направления работы страховых медицинских организаций: оформление и выдача полисов ОМС, ведение реестра застрахованных; прием, обработка, проверка и оплата представленных медучреждениями счетов-реестров на пролеченных и обратившихся за помощью; контроль за объемом, сроками, условиями и качеством оказания медпомощи застрахованным путем контрольно-экспертной работы в регламентируемых объемах и порядке, в том числе по обращениям застрахованных и по результатам анкетирования; информирование застрахованных о видах, объемах, условиях и сроках оказания медпомощи, их правах и обязанностях и другим вопросам.

Если говорить об итогах работы в прошедшем году, то всю работу коллектив «Медика-Восток» выполняет, стараясь соблюдать нормативные акты. В течение 12 месяцев продолжалась работа по замене полисов, выданных до 1 мая 2011 года, на новые, бессрочные, действующие на всей территории России. К сожалению, в целом по краю из 890 тыс. застрахованных осталось около 30 тыс., которые до сих пор не заменили старые полисы.

В сравнении с 2014 годом количество наших застрахованных, обратившихся в медучреждения, не уменьшилось. Благодаря большой организационной работе министерства здравоохранения края, краевой клинической больницы и межрайонных больниц существенно улучшилась доступность специализированной высокотехнологичной помощи. Стали доступны по показаниям такие исследования, как МРТ, КТ, ангиография и другие. Тарифы и средняя стоимость лечения по большинству заболеваний возросли с учетом применения новых технологий и инфляций. Оплата медучреждениям производится без задержек, сразу после поступления денежных средств из фонда ОМС — не позднее одного дня.

В рамках контроля за оказанной медицинской помощью застрахованным проведено более 89 тыс. медико-экономических экспертиз, из них по 6559 выявлены нарушения, что позволило вернуть в фонд оплаты медпомощи более 20 млн рублей. Это случаи лечения, поданные на оплату по завышенным тарифам, не подтвержденные фактическим отражением в медицинской документации и другие. Более 56 тыс. случаев обращений застрахованных за медицинской помощью были проверены врачами-экспертами на качество. В результате выявлено 3675 случаев оказания медпомощи с различными нарушениями.

Медико-экономическая экспертиза и экспертиза качества проводятся по соответствующей документации — медицинским и амбулаторным картам. По всем выявленным случаям нарушений определены меры в медучреждениях и применены санкции в виде уменьшения оплаты и штрафов.

Какие изменения произошли в вашей работе, есть ли нововведения?

Год был очень насыщенным для нас: произошло расширение функционала страховых медицинских организаций согласно изменениям, внесенным в нормативные акты. В структуре МСК «Медика-Восток» имеется врач-специалист, отслеживающий в электронном ежедневном режиме соблюдение сроков ожидания госпитализации, выписки больных, наличие свободных коек в больницах, тем самым контролируя сопровождение пациента по направлению на плановую госпитализацию.

Целевые экспертизы качества должны проводиться в течение месяца после предоставления счета-реестра на оплату, что в реальности очень трудно исполнить, так как эксперты качества не по всем специальностям присутствуют в краевом реестре. Кроме того, их немного, и на проведение экспертиз в количестве более десяти, как правило, требуется около месяца, а иногда и более.

В соответствии с изменениями в Правилах ОМС страховые медицинские организации также обязаны обеспечивать индивидуальное информирование застрахованных лиц о перечне оказанных им медицинских услуг и их стоимости. Заявления с просьбами о предоставлении таких сведений уже поступают. Разработана программа, и мы выдаем такие справки по утвержденной форме при предоставлении документов обратившегося, соблюдая при этом законодательство о персональных данных и врачебной тайне.

С какими планами вступаете в 2016 год, какие видите перспективы развития?

В новом году страховым медицинским организациям предстоит большая работа, связанная с решением организационных вопросов. Во-первых, в соответствии с законодательством в течение января-февраля мы должны войти в состав одной из саморегулируемых организаций, создаваемых в Росии. Во-вторых, запланировано увеличение уставного капитала, поскольку в настоящее время нижняя граница для медицинских страховых организаций составляет 60 млн руб-лей, для немедицинских — 120 млн. В Госдуме на рассмотрении находятся 2 проекта, в соответствии с которыми нижняя граница обязательного уставного капитала для СМО может быть повышена до 120 млн рублей либо для всех страховых организаций, включая медицинские, — до 300 млн. Кроме того, рассматривается дополнение к функциям страховых медорганизаций в части информирования застрахованных о сроках диспансеризации и ответственности СМО за ее прохождение застрахованными.

В отношении выполнения договорных и законодательно определенных обязанностей, конечно, необходимо уже сейчас определить меры по качественному улучшению нашей деятельности с учетом всех изменений, чтобы продолжить работать в интересах наших застрахованных, помогая им в реализации права на бесплатную, доступную и качественную медпомощь. В ноябре 2016 года «Медика-Восток» исполнится 25 лет, поэтому нам нужно подготовиться и встретить эту дату достойно.

В новом году хочется пожелать всем доброго здоровья, добра, мира, благополучия, счастья. Помните, что страховая медицинская организация — профессиональный представитель интересов застрахованных в медицинских учреждениях, участвующих в реализации Программы ОМС. Обращайтесь в свою страховую медицинскую компанию «Медика-Восток» при необходимости консультирования и возникновении проблем. Для вашего удобства наши офисы работают во всех районах города и края.


 

 Источник: журнал Renome №12 2015 год

http://idrenome.ru/pressa/pbl/detail/1294/2163/book/30#gopressa

другие новости

Телефон
горячей линии
8-800-350-99-50
(звонок бесплатный)
660064, г.Красноярск,
ул. Кольцевая, 5.
(391) 236-57-13
(391) 236-57-14