Контроль объемов, сроков, качества и условий оказания медицинской помощи

   К контролю объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, проводимому страховой медицинской организацией, относятся мероприятия по организации и проведению проверок соответствия предоставленной медицинскими организациями застрахованному лицу медицинской помощи объемам и условиям, установленным территориальной программой ОМС, договорами на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС, заключенными между страховой медицинской и медицинскими организациями.
    Цели контроля:

  • обеспечение бесплатного предоставления застрахованному лицу медицинской помощи в объеме и на условиях, установленных территориальной программой ОМС;
  • защита прав застрахованного лица на получение бесплатной медицинской помощи в объеме и на условиях, установленных территориальной программой ОМС, надлежащего качества;
  • предупреждение дефектов медицинской помощи, являющихся результатом несоответствия оказанной медицинской помощи состоянию здоровья застрахованного лица; невыполнения и/или неправильного выполнения порядков оказания медицинской помощи и/или стандартов медицинской помощи, медицинских технологий путем анализа наиболее распространенных нарушений по результатам контроля и принятие мер уполномоченными органами;
  • проверка исполнения медицинскими организациями обязательств по бесплатному оказанию застрахованным лицам медицинской помощи по программам ОМС;
  • изучение удовлетворенности застрахованных лиц объемом, доступностью и качеством медицинской помощи;
  • оптимизация расходов по оплате медицинской помощи при наступлении страхового случая и снижение страховых рисков в ОМС.

   Порядок организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию утвержден Приказом Федерального фонда обязательного медицинского страхования от 28.02.2019 №36 "Об утверждении Порядка организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию" (информация предоставлена компанией "Консультант Плюс")


  
      За 9 месяцев 2019 года МСК «Медика-Восток»:

  • Проведено 69 258 медико-экономическиx экспертиз;
  • Проведено 41 685 экспертиз качества оказания медицинской помощи;
  • Доля медико-экономических экспертиз от числа страховых случаев - 0,0196;
  • Доля экспертиз качества медицинской помощи от числа страховых случаев – 0,0118;
  • Доля экспертиз качества медицинской помощи в общем объёме проведенных экспертиз – 0,3757;
  • Доля тематических экспертиз от общего числа экспертиз на 10 000 застрахованных лиц – 0,0065.

При проведении экспертиз выявлены нарушения в медицинских организациях при оказании медицинской помощи, в том числе:

  • непредставление медицинской документации, подтверждающей факт оказания застрахованному лицу медицинской помощи - 1 350 (1,2%);
  • несоответствие данных первичной медицинской документации данным реестра счетов - 1 588 (1,4%);
  • нарушения условий оказания медицинской помощи, включая нарушение сроков ее ожидания - 862 (0,8%);
  • организации работы медицинской организации - 1 261 (1,1%);
  • качества медицинской помощи - 6 694 (6,0%);
  • в части взимания с застрахованных лиц платы за медицинскую помощь, включенную в программу обязательного медицинского страхования - 1 (0,00%);
  • необоснованный отказ в оказании медицинской помощи, включенной в программу обязательного медицинского страхования - 4 (0,00%).

По результатам экспертиз к лечебным учреждениям применяются финансовые санкции с уменьшением оплаты медицинской помощи. Во всех лечебных учреждениях по результатам экспертиз проводятся рабочие совещания и выносятся предписания по устранению выявленных нарушений. Медицинские организации представляют в страховую компанию планы мероприятий по устранению замечаний.

  • Доля выявленных нарушений от общего числа экспертиз по результатам экспертизы качества медицинской помощи на 10 000 застрахованных лиц – 0,0020;
  • Доля претензий, удовлетворенных в досудебном порядке – 1 (100%);
  • Доля исков, удовлетворенных в судебном порядке  - 0 (судебных исков не было);
  • Доля умерших от числа застрахованных лиц – 0,0088;
  • Доля застрахованных лиц, не обращавшихся за оказанием медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию - 0,2210,
    • в том числе умерших - 0,0021;
  • Доля умерших застрахованных лиц, не проходивших диспансеризацию - 0,4540.

Дата и время последнего изменения информации: 09.10.2019 16:23

Дата и время последнего изменения информации Администратором сайта: 10.10.2019 09:01

Телефон
горячей линии
8-800-350-99-50
(звонок бесплатный)
660064, г.Красноярск,
ул. Кольцевая, 5.
(391) 236-57-13
(391) 236-57-14