Обязанности специалистов МСК «Медика-Восток» в реализации прав застрахованных лиц

Медицинская страховая компания «Медика-Восток» - профессиональный представитель законных прав и интересов своих застрахованных в медицинских учреждениях края, участвующих в реализации Программы ОМС.

Право застрахованного лица на бесплатное оказание медицинской помощи по ОМС реализуется на основании заключенных руководством МСК «Медика-Восток» 2-х договоров:

  • с Территориальным фондом ОМС Красноярского края – «О финансовом обеспечении ОМС;
  • с медицинскими организациями (далее МО) Красноярского края, участвующими в реализации Программы ОМС – «На оказание и оплату медицинской помощи по ОМС».

В соответствии с ФЗ № 326 от 19.11.2010 года «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации», «Правилами ОМС, утвержденными приказом Минздравсоцразвития РФ от 28.02.2011 г. № 158н и вышеуказанными договорами страховая медицинская организация и ее специалисты.

Страховая медицинская организация и ее специалисты:

1. Оформляют, переоформляют, выдают застрахованным по ОМС лицам полисы ОМС, подтверждающие право застрахованных лиц на оказание бесплатной медицинской помощи в объеме и на условиях Программы ОМС (в офисах и пунктах, размещенных в медучреждениях).

2. Заключают договоры с медицинскими учреждениями на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС.

3. Осуществляют контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи застрахованным в медицинских учреждениях путем проведения медико-экономического контроля счетов-реестров на пролеченных, представляемых медучреждениями на оплату в «Медика-Воток», медико-экономической экспертизы и экспертизы качества оказанной медпомощи путем проверки историй болезни, амбулаторных карт в установленных объемах, в том числе по обращениям застрахованных.

Оплачивают медицинскую помощь, оказанную застрахованным по действующим тарифам, применяя санкции по результатам контроля.

4. Ведут учет застрахованных лиц, выданных им полисов ОМС, обеспечивая учет и сохранность сведений, поступающих от медучреждений в соответствии с порядком ведения персонифицированного учета, установленным уполномоченным федеральным органом исполнительной власти.

5. Собирают, обрабатывают данные персонифицированного учета сведений о застрахованных лицах и персонифицированного учета сведений о медицинской помощи, оказанной застрахованным лицам, обеспечивая их сохранность и конфиденциальность; осуществляют обмен указанными сведениями между субъектами и участниками ОМС в соответствии с ФЗ № 323.

6. Информируют застрахованных лиц:

  • о видах, качестве и условиях предоставления медицинской помощи медучреждениями;
  • о праве на выбор медицинского учреждения, врача, страховой медицинской организации;
  • о необходимости обращения за получением полиса ОМС;
  • об обязанностях застрахованных лиц в соответствии с ФЗ «Об обязательном медицинском страховании граждан в Российской Федерации;
  • о выявленных нарушениях при оказании им медицинской помощи.

7. Осуществляют рассмотрение обращений и жалоб граждан, защищают законные права и интересы застрахованных лиц в порядке, установленном законодательством РФ.

8. Осуществляют информационное сопровождение застрахованных лиц на всех этапах оказания им медицинской помощи и обеспечивают информирование застрахованных лиц и их законных представителей, в том числе по обращениям, и путем организации работы с застрахованными лицами уполномоченных лиц МСК «Медика-Восток» (далее – страховые представители) о:

  • медицинских организациях, участвующих в реализации Программы ОМС в Красноярском крае, режиме их работы;
  • прохождении диспансеризации в соответствии с Порядком проведения диспансеризации взрослого населения;
  • прохождении профилактического медицинского осмотра;
  • перечне оказанных медицинских услуг застрахованным и их стоимости (по письменному заявлению) застрахованного на основании поданных медучреждениями в «Медика-Восток» реестров счетов за оказанную медпомощь;
  • госпитализации застрахованных лиц, в том числе несостоявшейся с разбором причин, о наличии свободных мест в стационарах и другое;

9. Проводят опросы застрахованных лиц и их законных представителей о доступности медицинской помощи в медицинских организациях.

10. Раскрывают информацию о своей деятельности, в т.ч. финансовую (на сайте, в прессе).

11. Отчитываются и несут ответственность:

  • за выполнение договоров – перед ТФОМС и медучреждениями;
  • за соблюдение законодательства перед регулятором – ЦБ России, другими надзорными органами;
  • налоговыми органами, фондом социального страхования, Пенсионным фондом и др.

Задать вопрос и получить ответ, консультацию, необходимую информацию, содействие в разрешении возникших проблем в организации и оказании медицинской помощи, профилактике заболеваний Вы можете обратившись устно или письменно:

  • на горячую линию «Контакт-центра МСК «Медика-Восток»: 
  • 8-800-350-99-50 (звонок бесплатный);
  • на сайт МСК «Медика-Восток»: www.mvostok.ru;
  • в главный офис «Медика-Восток» по адресу: 660064, г. Красноярск, ул. Кольцевая, д. 5 отдел консультирования и защиты прав застрахованных;
  • к своему представителю МСК «Медика-Восток».

Дата и время последнего изменения информации: 07.02.2017 17:11

Телефон
горячей линии
8-800-350-99-50
(звонок бесплатный)
660064, г.Красноярск,
ул. Кольцевая, 5.
(391) 236-57-13
(391) 236-57-14