Обязанности специалистов МСК «Медика-Восток» в реализации прав застрахованных лиц

Медицинская страховая компания «Медика-Восток» - профессиональный представитель законных прав и интересов своих застрахованных в медицинских учреждениях  Красноярского края, участвующих в реализации Программы ОМС.

Право застрахованного лица на бесплатное оказание медицинской помощи по ОМС реализуется на основании заключенных руководством МСК «Медика-Восток» 2-х договоров:

  • с Территориальным фондом ОМС Красноярского края – «О финансовом обеспечении ОМС»;
  • с медицинскими организациями, участвующими в реализации Программы ОМС на территории Красноярского края – «На оказание и оплату медицинской помощи по ОМС».

В соответствии с ФЗ № 326-ФЗ от 29.11.2010  «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации», «Правилами ОМС», утвержденными приказом Минздравсоцразвития РФ № 158н от 28.02.2011 и вышеуказанными договорами.

Страховая медицинская организация и ее специалисты:

1. Оформляют, переоформляют, выдают застрахованным по ОМС лицам полисы ОМС, подтверждающие право застрахованных лиц на оказание бесплатной медицинской помощи в объеме и на условиях Программы ОМС (в офисах и пунктах, размещенных в мед.учреждениях).

2. Заключают договоры с медицинскими учреждениями на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС.

3. Осуществляют контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи застрахованным в медицинских учреждениях путем проведения медико-экономического контроля счетов-реестров на пролеченных, представляемых мед.учреждениями на оплату в «Медика-Воток», медико-экономической экспертизы и экспертизы качества оказанной мед.помощи путем проверки историй болезни, амбулаторных карт в установленных объемах, в том числе по обращениям застрахованных лиц.

Оплачивают медицинскую помощь, оказанную застрахованным лицам по действующим тарифам, применяя санкции по результатам контроля.

4. Ведут учет застрахованных лиц, выданных им полисов ОМС, обеспечивая учет и сохранность сведений, поступающих от мед.учреждений в соответствии с порядком ведения персонифицированного учета, установленным уполномоченным федеральным органом исполнительной власти.

5. Собирают, обрабатывают данные персонифицированного учета сведений о застрахованных лицах и персонифицированного учета сведений о медицинской помощи, оказанной застрахованным лицам, обеспечивая их сохранность и конфиденциальность; осуществляют обмен указанными сведениями между субъектами и участниками ОМС в соответствии с ФЗ № 323-ФЗ от 21.11.2011.

6. Информируют застрахованных лиц:

  • о видах, качестве и условиях предоставления медицинской помощи мед.учреждениями;
  • о праве на выбор медицинского учреждения, врача, страховой медицинской организации;
  • о необходимости обращения за получением полиса ОМС;
  • об обязанностях застрахованных лиц в соответствии с ФЗ № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании граждан в Российской Федерации;
  • о выявленных нарушениях при оказании им медицинской помощи.

7. Осуществляют рассмотрение обращений и жалоб граждан, защищают законные права и интересы застрахованных лиц в порядке, установленном законодательством РФ.

8. Осуществляют информационное сопровождение застрахованных лиц на всех этапах оказания им медицинской помощи и обеспечивают информирование застрахованных лиц и их законных представителей, в том числе по обращениям, и путем организации работы с застрахованными лицами уполномоченных лиц МСК «Медика-Восток» (далее – страховые представители) о:

  • медицинских организациях, участвующих в реализации Программы ОМС в Красноярском крае, режиме их работы;
  • прохождении диспансеризации в соответствии с Порядком проведения диспансеризации взрослого населения;
  • прохождении профилактического медицинского осмотра;
  • перечне оказанных медицинских услуг застрахованным и их стоимости (по письменному заявлению застрахованного) на основании поданных мед.учреждениями в «Медика-Восток» реестров счетов за оказанную мед.помощь;
  • госпитализации застрахованных лиц, в том числе несостоявшейся с разбором причин, о наличии свободных мест в стационарах и другое.

9. Проводят опросы застрахованных лиц и их законных представителей о доступности медицинской помощи в медицинских организациях.

10. Раскрывают информацию о своей деятельности, в т.ч. финансовую (на сайте, в прессе).

11. Отчитываются и несут ответственность:

  • за выполнение договоров – перед ТФОМС и мед.учреждениями;
  • за соблюдение законодательства перед регулятором – ЦБ РФ, другими надзорными органами;
  • налоговыми органами, Фондом социального страхования, Пенсионным фондом и др.

Задать вопрос и получить ответ, консультацию, необходимую информацию, содействие в разрешении возникших проблем в организации и оказании медицинской помощи, профилактике заболеваний Вы можете обратившись устно или письменно:

  • на горячую линию «Контакт-центра МСК «Медика-Восток»: 
  • 8-800-350-99-50 (звонок бесплатный);
  • на сайт МСК «Медика-Восток»: www.mvostok.ru;
  • в главный офис «Медика-Восток» по адресу: 660093, г. Красноярск, ул. Кольцевая, д. 5, отдел консультирования и защиты прав застрахованных лиц;
  • к своему представителю МСК «Медика-Восток».

 

Дата и время последнего изменения информации: 12.01.2018 15:30

Телефон
горячей линии
8-800-350-99-50
(звонок бесплатный)
660064, г.Красноярск,
ул. Кольцевая, 5.
(391) 236-57-13
(391) 236-57-14